Carência nos planos de saúde. Quais são os prazos das carências Contratuais do Plano de Saúde?
Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carências Contratuais são prazos que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Essa informação deve estar claramente disposta no seu contrato.
No caso dos planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999, as regras de carência obedecem ao disposto em cada contrato. Já para os chamados “planos novos” - contratados a partir de 2/01/1999 – ou para os que foram adaptados à legislação, valem as regras de carência estabelecidas na Lei nº 9.656/98, descritas abaixo:
Por tipo de plano
Planos individuais ou familiares: há aplicação de carência. Planos coletivos empresariais:
Com até 29 beneficiários: poderá haver aplicação de carência.
Com 30 ou mais beneficiários: isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.
Planos coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência. Há isenção de carência nos seguintes casos:
Se o ingresso do beneficiário acontecer até 30 dias após a celebração do contrato.
Se o ingresso acontecer no aniversário do contrato.
Prazos de carência
A empresa que vende o plano de saúde pode exigir: Situação Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)24 horas
Consultas e exames simples 30 dias
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional300 dias
Demais situações180 dias
Doenças pré-existentes 24 meses
Atenção: * Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação. Geralmente as Operadoras de Saúde trabalham com prazos diluídos obedecendo o prazo máximo estabelecido pela ANS, mas que acabam beneficiando o cliente na hora da contratação do plano de saúde. Vamos continuar descobrindo quais são os prazos das carências Contratuais do Plano de Saúde.
Abaixo seguem a média que as operadoras de saúde trabalham com as carências contratuais:
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: 24H
CONSULTA MÉDICA: 30 DIAS
EXAMES SIMPLES: 30 DIAS
EXAMES COMPLEXOS: 90 DIAS
EXAMES DE ALTO CUSTO: 180 DIAS
INTERNAÇÃO: 180 DIAS
PARTO: 300 DIAS
E caso você tenha algum plano anterior com mais de 12 meses de pagamento você pode entrar com a redução de carência que em na maioria dos casos pode reduzir 100% das carências contratuais, exceto para parto que se mantem em 300 dias ou em caso de ter uma doença pré-existente.
Entenda a necessidade da carência
Ao contratar um plano privado de assistência à saúde, a pessoa física ou jurídica está contratando a prestação continuada de serviços assistenciais médicos, hospitalares e laboratoriais. Os valores poderão ser pré ou pós estabelecido, os contratos são anuais com renovação automática,
No caso do plano Empresa o tempo mínimo de permanência no contrato é de um ano, caso a empresa decida rescindir antes desse período ela pagará uma multa estabelecida no contrato de saúde previamente assinado e aceito por ambas as partes, após um ano de contratação a empresa poderá cancelar a qualquer momento sem o ônus de qualquer multa contratual, já no caso do plano pessoa física e por adesão o beneficiário titular poderá rescindir o contrato a qualquer momento sem prazo mínimo de permanência e sem nenhum tipo de multa contratual.
Mas em ambos os casos é necessário uma carta solicitando o cancelamento do contrato, no caso do plano Empresarial a empresa terá que cumprir um aviso prévio de 2 meses, somente após esse período a empresa poderá contratar um novo plano de saúde, no plano Pessoa Física e Adesão o cancelamento é imediato, mas a carta tem que ser enviada antes de 20 dias do pagamento da fatura, caso contrário o beneficiário terá que pagar o próximo boleto.
A assistência se dá através de atendimento por profissionais ou serviços de saúde, integrantes da rede credenciada, contratada ou referenciada, ou por meio de reembolso de profissionais da saúde que não fazem parte da rede credenciada.
A operadora de saúde é responsável pelo pagamento integral ou parcial dos médicos, hospitais, clinicas e laboratórios utilizados por seus beneficiários mediante a reembolso ou pagamento direto ao prestador de saúde.
O setor de planos de saúde funciona num sistema mutualista: várias pessoas contribuem para que algumas pessoas utilizem os serviços. Dessa maneira, os beneficiários pagam uma mensalidade fixa – de acordo com o tipo de cobertura assistencial, a faixa etária e a rede conveniada – e os custos da utilização dos procedimentos pelos integrantes da carteira são diluídos entre o grupo. Não funciona como uma caderneta de poupança ou como qualquer outro mecanismo financeiro em que os valores são reservados para uma eventualidade futura.
A função do plano de saúde é cobrir ocorrências futuras e imprevistas, ou seja, que independam da vontade das partes. Nesse contexto, a existência do instrumento da carência se justifica para garantir a condição incerta, aleatória e futura das ocorrências de assistência à saúde, sendo importante para assegurar a viabilidade do mercado de planos de saúde. A não existência de carência possibilitaria a contratação do plano de saúde para ocorrências já decorridas, e não para as incertas, aleatórias e futuras.
É de extrema importância ter uma boa Corretora de Benefícios que acompanhe seu plano de saúde, em muitos casos elas fazem todo o processo de inclusão e exclusão de beneficiários, fazem o controle total de utilização do plano (controle de sinistralidade) impedindo ou amenizando reajustes anuais expressivos, também ajudam nos problemas rotineiros que o RH tem com os funcionários como, marcação de consultas, resolução de problemas de internações ou bloqueios de atendimento, recepção e envio de pedidos de reembolsos, etc.
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